surat keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN GAJAH

DESA SURODADI

No. Kode Desa :

Surat keterangan

Nomor :…………… / 10

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama :…………………………………………………………………………………………

2. Tempat / tgl. Lahir : Demak, ……………………………………………………………………………

3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia – Islam

4. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..

5. Tempat tinggal : Desa surodadi RT :02 /RW :01

6. Kabupaten : Demak

7. Propinsi : Jawa tengah

8. Surat bukti diri : KTP……………………………………………………………………...............

9. Keperluan : ……………………………………………………………………....................

……………………………………………………………………………………….

10. Keterangan lain-lain*) : Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Surodadi

dan ber kelakuan baik

Demikian untuk menjadikan maklum dari yang berkepentingan.

Surodadi, ……………………………2010

Tanda tangan pemegang	Kepala desa
MUHAMMAD SUBAKIR NIM : 09110007	SOFI’I