Lampiran I:
PERMOHONAN BEASISWA MISKIN
Kepada
Yth. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga
C.q. Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
1. Nama Lengkap : Muhammad Subakir
2. Tempat & Tgl. Lahir : Demak, 17 September 1990
3. NIM : 09110007
4. Fakultas : Adab dan Ilmu Budaya
5. Jurusan / Prodi : Bahasa dan Sastra Arab
6. Semester / Tingkat : II (dua)
7. IP Kumulatif / KHS : ……..
8. Alamat Tinggal : Jl. Janti Gg Veteran IV/125 Catur Tunggal, Depok,
Sleman, Yogyakarta
Telp. / HP : 085640019259
9. Asal SLTA (Kabupaten) : Demak
10. Jumlah Kiriman
Per bulan : Rp 300.000,-
11. Penanggung utama
Biaya Pendidikan : 1. Ayah 2. Saudara/Famili…… orang
Nama : Suyono
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Surodadi, Kec. Gajah, Kab. Demak
34572
12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta
13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain
14. Jumlah Nilai Prestasi Non Akademik (NPNK):
15. Tingkat kemampuan menghafal al-Qur’an:
16. Nilai kemampuan berbahasa Arab/Inggris IKLA/TOEC:
17. Jumlah Nilai ICT:
18. Surat keterangan/Sertifikat terlampir
Berminat mengajukan permohonan Prestasi Akademik
dari Kementrian Agama Tahun 2010 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar atau menerima Beasiswa ganda, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Univeersitas sesuai dengan aturan yang berlaku.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Yogyakarta, 22 Juli 2010
Pemohon
Muhammad subakir
Lampiran II:
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : Suyono
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Surodadi, Kec. Gajah, Kab. Demak
59581
Memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini;
Nama lengkap : Muhammad Subakir
NIM : 09110007
Jurusan / Program Studi : Bahasa dan Sastra Arab
Fakultas : Adab dan Ilmu Budaya UIN Sunan Kalijaga
Yogyakarta
Jenis Beasiswa : Prestasi Akademik
Untuk mengajukan beasiswa Miskin Kementerian Agama Tahun 2010
Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggungjawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yangn tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan Universitas dan peraturan perundang-undangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak tersebut dibatalkan.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.
Demak, 22 Juni 2010
Yang Memberi ijin
|
Suyono
Lampiran III:
KETERANGAN PENGHASILAN
ORANG TUA / WALI MAHASISWA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Suyono
Tempat & dan Tanggal Lahir : Sumatera Selatan, 25 Agustus 1948
Alamat : Ds. Surodadi, Kec. Gajah, Kab. Demak 59581
Selaku Orangtua / Wali dari mahasiswa tersebut di bawah ini:
Nama : Muhammad Subakir
Tempat & dan Tanggal Lahir : Lampung, 17 September 1990
No. Induk Mahasiswa : 09110007
Fakultas : Adab dan Ilmu Budaya
Jur. / Prodi : Bahasa dan Sastra Arab
Semester : II (dua)
Alamat di Yogyakarta : Jl. Janti Gg Veteran IV/125 Catur Tunggal, Depok, Sleman,
Yogyakarta
Dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja
1. TANI (…V…)*
2. Penghasilan bulanan:
a. Kurang dari Rp. 500.000,- (…….)
b. Antara Rp. 500.000, s/d Rp. 1.000.000,- (…V…)
c. Antara Rp. 1.000.000, s/d Rp. 2.000.000,- (……)*
d. Lebih dari Rp. 2.000.000,- s/d …………….)
(dengan Perincian Gaji sebagaimana terlampir)
3. Jumlah Tanggungan Keluarga:
a. 1 orang (…1…)
b. 2 orang (……)
c. 3 orang (……)
d. Lebih dari 3 orang (…….)*
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demak, 22 Juni 2010
Mengetahui:
Kepala Desa Orang tua / Wali
Sofi’i Suyono
* Beri tanda V yang sesuai
Tidak ada komentar:
Posting Komentar