Surat Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN GAJAH

DESA SURODADI

No. Kode Desa :

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :………/03/ 05/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1.      Nama LSM                             : KELUARGA MAHASISWA DEMAK YOGYAKARTA

2.      Akte Notaris                           : No.10 tanggal 27  Desember tahun 2011

3.      Pusat kedudukan                    : Yogyakarta

4.      Tempat sekretariat                   : Desa Surodadi RT :02 /RW :02

Kabupaten                               : Demak

Propinsi                                   : Jawa Tengah

5.      Keperluan                                : Izin domisili

6.      Keterangan lain-lain*)             : Organisasi tersebut benar-benar berada di Desa

                                                  Surodadi  

                                                                        

Demikian untuk menjadikan maklum dari yang berkepentingan.

                                  

                                         Surodadi, 3 Mei 2012

                                     Kepala desa

                           

                              SOFI’I