SURAT PERNYATAAN BIAYA PENGGUNAAN LISTRIK

SURAT PERNYATAAN BIAYA PENGGUNAAN LISTRIK

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Calon Mahasiswa Baru / Mahasiswa Baru UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali                         : Munasir Cahyadi

Tempat/ Tanggal Lahir                        : Demak, 18 Mei 1966

No. KTP                                              : 3321081805660001

Pekerjaan                                             : Buruh Tani

No. Handphone/Tlp                            : 085325292711

Jumlah Anak                                       : 2 Anak

Alamat Lengkap                                 : Desa Surodadi RT/RW: 002/002 Kec. Gajah Kab. Demak

 

Nama  Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Calon Mahasiswa                     : Lilis Sa’datul Ni’mah

Tempat/ Tanggal Lahir                        : Demak, 05 Mei 2000

No Handphone/Tlp                             : -

Alamat Lengkap                                 : Desa Surodadi RT/RW: 002/002 Kec. Gajah Kab. Demak

                                                             

Menyatakan bahwa pada bulan Desember – Januari, listrik kami digunakan keluarga lain dan ditanggung dalam pembayarannya.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku.

		Demak, 18 Januari 2018
Mengetahui,		Orang Tua Calon Mahasiswa
Kepala Desa Surodadi
Muhamad Khaeroni		Munasir Cahyadi