CONTOH SURAT PENGANTAR DESA

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN GAJAH

DESA SURODADI

      Alamat : Jl. Gajah – Dempet Km.07   Surodadi  Kode Pos : 59581

Kode Desa: 33.21.08.2001

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/183/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkat bahwa:

1.      Nama Lengkap                : Lilis Sa’datul Ni’mah

2.      Jenis Kelamin                  : Perempuan

3.      Tempat Tgl. Lahir            : Demak, 05 Mei 2000

4.      Kewarganegaraan            : WNI

5.      Agama                             : Islam

6.      Status Perkawinan           : Belum Kawin

7.      Pekerjaan                         : Pelajar/Mahasiswa

8.      Pendidikan                      : SLTP/Sederajat

9.      Tempat tinggal                 : Desa Surodadi, RT/RW: 002/002

Kec. Gajah Kab. Demak

10.  Surat Bukti Diri               : NIKS: 3321084505000003

11.  Keperluan                         : Pembuatan E-Ktp

12.  Belaku Mulai                   : 18 Januari 2018 s/d Selesai

13.  Keterangan lain-lain        : Yang bersangkutan benar-benar warga Surodadi

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

ARSIP	Nomor : ................... Tanggal : ..................
	Mengetahui	Surodadi, 18 Januari 2018
PEMOHON	CAMAT GAJAH	KEPALA DESA SURODADI
Lilis Sa’datul Ni’mah	.......................	MUHAMAD KHAERONI